Žádost o poskytování sociální služby

Žadatel

Trvalé bydliště

Kontaktní adresa (vyplňte v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)


Zákonný zástupce

Kontaktní adresa (vyplňte v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště žadatele)


Příspěvek na péči

  • Vybrat
  • I. stupeň
  • II. stupeň
  • III. stupeň
  • IV. stupeň

Vyplňte v případě omezení svéprávnosti

Prosím popište žadatele/žadatelku v následujících oblastech

Pozn.: míra samostatnosti při zvládaní běžných úkonů – koupání, čištění zubů, atd.
Pozn.: dopomoc při oblékání, obouvání, nákup
Pozn. v domě, mimo domov, MHD
Pozn.: příjem stravy, tekutiny
Pozn.: míra zapojení do domácích činností – žádná, s dopomocí, samostatně
Pozn.: verbální, neverbální, alternativní
Pozn. zájmy
Pozn.: projevy napětí, úzkosti, chování náročné na péči
Pozn.: kdo vám doposud poskytoval pomoc a v jakém rozsahu, zda využíváte jinou sociální službu

* Povinná pole